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念好“紧箍咒” 唱好“三字经”丨我院严格执行医保政策
【发布日期：2020-10-29 阅读次数：次】
作为医疗保险定点医疗机构，我院严格按照县医保局及各级医保主管部门要求，做好医保管理工作。念好国家医保政策“紧箍咒”，唱好狠刹“乱”、 树立“诚”、 抓好“正” “三字经”，努力减少医保违规违约情况发生，为参保病人提供优质的医疗医保服务，让医保主管部门放心，让参保患者满意。该院荣获市第三方评价工作一等奖。
一、狠刹一个“乱”字
针对执行医保政策中，易出现的一些医疗乱象，我院严格落实医疗行业九不准，从6个方面开展专项整治。即：一、严厉打击各类违法违规执业行为；二、严厉打击欺诈医疗骗保行为；三、严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为；四、坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为；五、严肃查处优质服务缺陷、违反医德医风及医务人员标准行为；六、严肃整治医院内外环境乱象。
医院专门成立医保管理委员会和医保行政MDT管理小组，定期组织召开医保行政MDT管理小组会议，协调处理医保政策执行过程中出现的相关问题，确保各项医保政策有效落实；负责制定医保行政MDT管理相关科室和部门职责，并根据医保政策变化及时修订职责范围和内容；
认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，对医保新政策组织研究讨论，结合医院实际情况制定具体可行的政策方案；定期开展MDT管理工作，对医疗、医药、信息及物价收费等方面进行医保质量管控，征求管理意见和建议，提出解决问题的对策；负责医保问题多科室联动管理，形成管理合力，提高医保管理效能，有效控制医保各项质控指标。
医保科定期督查指导临床科室医保管理工作，包括参保病人身份核实管理、医保限用药使用管理、医保收费管理等，对检查发现的问题及时进行汇总分析，对重点科室进行重点管控，并将各科室检查结果纳入综合质量考核，与绩效挂钩，努力减少医保违规违约情况发生。医院每月对各科室各部门都要进行乱象整治前后公示。
全院各科室都能严格按照医保部门和医院下发的开展医疗乱象整治方案，抓细、抓实、抓好，做到加强领导，细化措施，明确分工，发挥合力，保障行动的顺利开展。层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的科室和医务人员，依法严厉问责。
加强内控机制，严格执行标准化的作业标准。主要是健全现代医院管理制度，制定全院综合质量考评体系，重点部门规范建设体系、高风险科室规范化培训体系，促进全院医疗质量的提升，社会美誉度的提升。
二、树立好一个“诚”字
“诚信”，就是以真诚之心，行信义之事。古语“言必信，行必果”，“君子一言，驷马难追”，都说的是讲诚信、守信用。习近平总书记在《之江新语》中指出：“企业无信，则难求发展；社会无信，则人人自危；政府无信，则权威不立”。可以说，诚信既是立身之本、齐家之法，也是兴业之基、为政之道。只有夯实诚信建设这个基础工程，建立医院诚信榜，汇聚正能量，使诚实守信成为全体员工共同的价值追求和行为准则，才能为医院发展提供坚强有力的思想道德支撑。
从2019年12月份以来，我院就开展了创建诚信医院活动。在诚信医院建设方面，从技术、服务、环境、价格方面做了很多工作，也从医院文化建设方面调整员工的价值观、服务观、主人观。但是有的工作人员工作中仍然存在着一些与诚实守信相背离的现象，严重影响了医院的形象。对此，加强诚信建设抓好七个方面。即：诚信服务，合理医疗；廉洁行医，坚决拒腐；依法执业，合法行医；制度管理，环境温馨；公开标准，规范收费；尊重患者，促进和谐；技术关键，安全首要。在患者在就医过程中并做到让患者“五个明白”、“五个知道”，倾力打造诚信医院。“五个明白”、“五个知道”，即：①让患者五个明白是：明白看病医疗费用和药费用到什么地方；明白确诊何病；明白应做什么检查；明白治疗疾病方法；明白影响病情转化应注意的事项。②让患者五个知道是：知道应遵守的医院诊疗秩序和规章制度；知道应尊重医护人员哪些诊治权；知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。
三、抓好一个“正”字
我院通过党建工作，引领医院新风，树立医院正气，坚决抵制四风“形式主义、官僚主义、享乐主义、奢靡之风”，坚决执行医师行为规范及医德医风行为，认真组织员工学习医疗行业“九不准”及医院的“十不准”，用共产党员的表率作用，引领并提升全医院的能量层级。
不忘初心、牢记使命，结合医院工作主题，开展“六对照六查找”，即对照党章党规，初心使命，重点查找在增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”思想觉悟方面的差距；
对照依法、守法经营，在做到“依法执业”“我爱我家”“行业九不准” 医院“十不准”“我院荣辱观”、创建政治生态环境方面的差距；对照岗位职责、角色定位，在以人为本、服务患者、提升就医体验方面的差距，在敬佑生命、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆医生职业精神方面找差距，在医院安全、质量管理、效率为先、个人贡献、医院乱象、爱院日、学习日方面找差距；
对照先进典型，在能力素质、担当作为、团队精神、品德修养、遵守纪律、作风形象方面的差距；对照工作制度及质量目标，在工作力度、工作方法、工作热情、创新意识找差距；对照区域医疗中心、三级医院创建，在做名医、大医、信心、决心、态度方面找差距。
坚信党建促院建，党风促院风的理念，充分发挥党员干部先锋模范、表率作用，认真履行并知晓行业九不准、医院十不准、十大家规、荣辱观。推进医务人员行为规范、学习强国、三会一课制度，使得全院布满正能量，树立精气神，每个人的能量层级再提升，快乐的为患者服务，把医保管理工作做好做实，争做全市医疗保险定点医疗机构的表率，努力打造医保诚信医院。
一、狠刹一个“乱”字
针对执行医保政策中，易出现的一些医疗乱象，我院严格落实医疗行业九不准，从6个方面开展专项整治。即：一、严厉打击各类违法违规执业行为；二、严厉打击欺诈医疗骗保行为；三、严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为；四、坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为；五、严肃查处优质服务缺陷、违反医德医风及医务人员标准行为；六、严肃整治医院内外环境乱象。
医院专门成立医保管理委员会和医保行政MDT管理小组，定期组织召开医保行政MDT管理小组会议，协调处理医保政策执行过程中出现的相关问题，确保各项医保政策有效落实；负责制定医保行政MDT管理相关科室和部门职责，并根据医保政策变化及时修订职责范围和内容；
-医保行政MDT管理查房-
认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，对医保新政策组织研究讨论，结合医院实际情况制定具体可行的政策方案；定期开展MDT管理工作，对医疗、医药、信息及物价收费等方面进行医保质量管控，征求管理意见和建议，提出解决问题的对策；负责医保问题多科室联动管理，形成管理合力，提高医保管理效能，有效控制医保各项质控指标。
医保科定期督查指导临床科室医保管理工作，包括参保病人身份核实管理、医保限用药使用管理、医保收费管理等，对检查发现的问题及时进行汇总分析，对重点科室进行重点管控，并将各科室检查结果纳入综合质量考核，与绩效挂钩，努力减少医保违规违约情况发生。医院每月对各科室各部门都要进行乱象整治前后公示。
全院各科室都能严格按照医保部门和医院下发的开展医疗乱象整治方案，抓细、抓实、抓好，做到加强领导，细化措施，明确分工，发挥合力，保障行动的顺利开展。层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的科室和医务人员，依法严厉问责。
加强内控机制，严格执行标准化的作业标准。主要是健全现代医院管理制度，制定全院综合质量考评体系，重点部门规范建设体系、高风险科室规范化培训体系，促进全院医疗质量的提升，社会美誉度的提升。
二、树立好一个“诚”字
“诚信”，就是以真诚之心，行信义之事。古语“言必信，行必果”，“君子一言，驷马难追”，都说的是讲诚信、守信用。习近平总书记在《之江新语》中指出：“企业无信，则难求发展；社会无信，则人人自危；政府无信，则权威不立”。可以说，诚信既是立身之本、齐家之法，也是兴业之基、为政之道。只有夯实诚信建设这个基础工程，建立医院诚信榜，汇聚正能量，使诚实守信成为全体员工共同的价值追求和行为准则，才能为医院发展提供坚强有力的思想道德支撑。
从2019年12月份以来，我院就开展了创建诚信医院活动。在诚信医院建设方面，从技术、服务、环境、价格方面做了很多工作，也从医院文化建设方面调整员工的价值观、服务观、主人观。但是有的工作人员工作中仍然存在着一些与诚实守信相背离的现象，严重影响了医院的形象。对此，加强诚信建设抓好七个方面。即：诚信服务，合理医疗；廉洁行医，坚决拒腐；依法执业，合法行医；制度管理，环境温馨；公开标准，规范收费；尊重患者，促进和谐；技术关键，安全首要。在患者在就医过程中并做到让患者“五个明白”、“五个知道”，倾力打造诚信医院。“五个明白”、“五个知道”，即：①让患者五个明白是：明白看病医疗费用和药费用到什么地方；明白确诊何病；明白应做什么检查；明白治疗疾病方法；明白影响病情转化应注意的事项。②让患者五个知道是：知道应遵守的医院诊疗秩序和规章制度；知道应尊重医护人员哪些诊治权；知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。
三、抓好一个“正”字
我院通过党建工作，引领医院新风，树立医院正气，坚决抵制四风“形式主义、官僚主义、享乐主义、奢靡之风”，坚决执行医师行为规范及医德医风行为，认真组织员工学习医疗行业“九不准”及医院的“十不准”，用共产党员的表率作用，引领并提升全医院的能量层级。
不忘初心、牢记使命，结合医院工作主题，开展“六对照六查找”，即对照党章党规，初心使命，重点查找在增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”思想觉悟方面的差距；
对照依法、守法经营，在做到“依法执业”“我爱我家”“行业九不准” 医院“十不准”“我院荣辱观”、创建政治生态环境方面的差距；对照岗位职责、角色定位，在以人为本、服务患者、提升就医体验方面的差距，在敬佑生命、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆医生职业精神方面找差距，在医院安全、质量管理、效率为先、个人贡献、医院乱象、爱院日、学习日方面找差距；
对照先进典型，在能力素质、担当作为、团队精神、品德修养、遵守纪律、作风形象方面的差距；对照工作制度及质量目标，在工作力度、工作方法、工作热情、创新意识找差距；对照区域医疗中心、三级医院创建，在做名医、大医、信心、决心、态度方面找差距。
坚信党建促院建，党风促院风的理念，充分发挥党员干部先锋模范、表率作用，认真履行并知晓行业九不准、医院十不准、十大家规、荣辱观。推进医务人员行为规范、学习强国、三会一课制度，使得全院布满正能量，树立精气神，每个人的能量层级再提升，快乐的为患者服务，把医保管理工作做好做实，争做全市医疗保险定点医疗机构的表率，努力打造医保诚信医院。